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Diversi studi scientifici hanno dimostrato e confermato che l'aumento di HbA 1c è direttamente proporzionale all'incremento del rischio cardiovascolare e hanno portato alla definizione del target da perseguire per ridurre l'incidenza di malattie cardiovascolari.

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Dopo il taglio proteolitico della pro-insulina, peptide C e insulina vengono immagazzinati, in quantità equimolare, nei granuli maturi pronti per la secrezione in circolo.

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Da quanto esposto, si comprende come pro-insulina, insulina e peptide C possano rappresentare utili parametri di riferimento laboratoristici per la valutazione del paziente diabetico. In ambito clinico si devono valutare due aspetti:. Pro-insulina Il livello di pro-insulina plasmatica è un predittore di diabete mellito tipo 2obesità e malattie cardiovascolari.

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Nel diabete tipo 1 i valori insulinemici basali sono marcatamente ridotti, con incremento pressoché assente, dopo i pasti o dopo stimolo con glucosio. Nel diabete tipo 2 la risposta insulinemica è per lo più ritardata, anche se persistente.

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In presenza di una condizione di obesità, i livelli assoluti di insulina dopo uno stimolo glucidico possono presentare valori superiori a quelli riscontrabili nei soggetti normali nella fase tardiva della curva. Pertanto, nei pazienti con diabete tipo 1 i livelli di peptide-C nel sangue e nelle urine sono molto bassi. In questi pazienti la misurazione del peptide-C plasmatico viene spesso effettuata a scopo clinico, per valutare quale sia la produzione residua di insulina endogena, dal momento che quella esogena è priva del peptide di coniugazione.

Anatomia e fisiologia.

Il colesterolo LDL rimane, quindi, il principale fattore di rischio cardiovascolare anche nel paziente diabetico, nonostante la nota 13 non ne preveda la rimborsabilità. Il colesterolo LDL calcolato con la formula di Friedewald sembrerebbe generalmente sottostimare il valore di LDL misurato direttamente.

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Tale differenza risulterebbe maggiore nei pazienti con DM o in terapia con statina. I chetoni sono normalmente presenti nelle urine, ma in concentrazioni inferiori alla sensibilità dei comuni metodi di dosaggio.

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Nel diabete non controllato, la bassa concentrazione di insulina aumenta la lipolisi e diminuisce la riesterificazione, aumentando la concentrazione di acidi grassi plasmatici. È la disfunzione erettile predittiva della malattia vascolare periferica test per i chetoni urinari è importante anche per il monitoraggio del paziente diabetico, soprattutto nei soggetti con diabete di tipo 1in corso di gravidanza con diabete pre-esistente e nel diabete gestazionale.

Sia nel diabete mellito tipo 1 che tipo 2ne sono stati riconosciuti e confermati il valore predittivo di nefropatia, uremia, morbilità e mortalità precoci, soprattutto per cause cardiovascolari.

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Per la metodica di dosaggio: vedi. Test al glucagone. Clamp gluco-insulinemico.

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Il trattamento della malattia arteriosa periferica lieve-moderata comprende la modificazione dei fattori di rischio, l'esercizio fisico, la somministrazione di farmaci antiaggreganti piastrinici, il cilostazolo o, eventualmente, la pentossifillina, in caso di necessità, per la cura dei sintomi. La prognosi è generalmente buona con il trattamento, malgrado il tasso di mortalità sia relativamente elevato per la frequente coesistenza di coronaropatia o di malattia cerebrovascolare.

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I fattori di rischio sono gli stessi dell' aterosclerosi : avanzare dell'età, ipertensionediabetedislipidemia valori elevati di colesterolo legato alle lipoproteine a bassa densità [LDL] e bassi livelli di colesterolo legato alle lipoproteine ad alta densità [HDL] è la disfunzione erettile predittiva della malattia vascolare periferica, fumo di sigaretta incluso il fumo passivo o altre forme di consumo di tabacco e anamnesi familiare positiva per aterosclerosi. L'obesità, il sesso maschile e gli elevati livelli di omocisteina sono ulteriori fattori di rischio.

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Tipicamente, la malattia arteriosa periferica causa claudicatio intermittens, che consiste nella comparsa di dolore, costrizione, crampi, fastidio o affaticamento a carico degli arti inferiori, che si verifica durante il cammino e regredisce link il riposo. Il dolore a riposo di solito è peggiore distalmente, è aggravato dal sollevamento dell'arto spesso causa di dolore notturno e si riduce quando le gambe si trovano in posizione declive rispetto al cuore.

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Alcuni pazienti hanno sintomi atipici p. Una malattia arteriosa periferica lieve spesso non provoca sintomi. Di solito non è presente edema, a meno che il paziente non abbia tenuto la gamba immobile in posizione declive per alleviare il dolore.

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I soggetti affetti da malattia arteriosa periferica possono presentare una cute sottile, pallida atrofica con rarefazione o perdita completa dei peli. Le regioni distali delle gambe e i piedi possono essere freddi.

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Mano mano che l'ischemia si aggrava, possono comparire delle ulcere tipicamente sulle dita dei piedi o sui talloni e, occasionalmente, a carico della gamba o del piedespecialmente dopo un trauma locale. Le ulcere tendono a essere circondate da un tessuto necrotico nerastro gangrena secca.

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Sono in genere dolorose, ma i soggetti con concomitante neuropatia periferica, dovuta a diabete o alcolismo, possono essere asintomatici.

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Una malattia arteriosa periferica aortoiliaca causa claudicatio di gluteo, coscia o polpaccio; dolore all'anca; e, negli uomini, disfunzione erettile sindrome di Leriche. Nella malattia arteriosa periferica femoropoplitea, la claudicatio colpisce tipicamente il polpaccio; i polsi al di sotto dell'arteria femorale sono deboli o assenti. In caso di malattia arteriosa periferica delle arterie più distali, i polsi femoropoplitei possono essere presenti, ma i tibiali e pedidei risultano assenti.

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L'arteriopatia colpisce di tanto in tanto le braccia, in particolare l'arteria succlavia sinistra prossimale, con affaticamento dell'arto superiore in seguito a esercizio fisico e, occasionalmente, embolizzazione alle mani. La diagnosi viene confermata con esami non invasivi.

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L'ecodoppler viene utilizzato spesso, dal momento che i gradienti di pressione e la forma dell'onda di volume sistolica possono essere di aiuto nel distinguere la malattia arteriosa periferica aortoiliaca isolata dalla malattia arteriosa periferica femoropoplitea e dalla malattia arteriosa periferica sotto-genicolare.

Se l'indice è normale 0,30 ma il sospetto di malattia arteriosa periferica rimane alto, l'indice viene misurato dopo un test da sforzo. L'angiografia fornisce i dettagli sulla sede e sull'estensione delle stenosi od occlusioni arteriose; rappresenta un esame necessario per la correzione chirurgica o per l'angioplastica transluminale percutanea.

L'angio-RM e l'angio-TC sono esami non invasivi che possono, infine, sostituire l'angiografia con mezzo di contrasto.

Tutti i pazienti richiedono un'aggressiva modificazione dei fattori di rischio per la rimozione dei sintomi dell'arteriopatia periferica e per la prevenzione di patologie cardiovascolari, compresi la sospensione del fumo essenziale ; il controllo di diabete, dislipidemia e ipertensione; la terapia di esercizio strutturata; modifiche nell'alimentazione Aterosclerosi : Dieta.

I beta-bloccanti possono essere somministrati senza problemi a meno che la malattia arteriosa periferica non sia molto grave 1.

I programmi di esercizi sotto supervisione sono probabilmente superiori ai programmi privi di sorveglianza. Il meccanismo coinvolge un aumento probabilmente dei circoli collaterali, il click della funzione endoteliale con vasodilatazione microvascolare, una ridotta viscosità ematica, una migliore fluidità dei GR, una ridotta flogosi ischemia-indotta e una migliorata estrazione di O2.

Ai pazienti viene consigliato di tenere le gambe al sotto del livello del cuore.

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Ai pazienti viene anche detto di evitare il freddo e i farmaci che possono causare vasocostrizione p. La cura preventiva dei piedi è fondamentale, specialmente per i pazienti diabetici. Comprende l'ispezione quotidiana dei piedi per danneggiamenti e lesioni; trattamento dei calli e duroni da un podologo; lavaggio quotidiano dei piedi in acqua tiepida con un sapone non aggressivo, seguito da una delicata e completa asciugatura; vanno evitati traumi termici, chimici e meccanici, soprattutto quelli dovuti a calzature non confortevoli.

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La gestione dell'ulcera del piede è discussa altrove. Gli antiaggreganti piastrinici possono ridurre modicamente i sintomi e migliorare l'autonomia di marcia nei pazienti con malattia arteriosa periferica; più significativamente, questi farmaci modificano l'aterogenesi e aiutano a prevenire le sindromi coronariche acute e gli attacchi ischemici transitori.

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Generalmente l'aspirina è utilizzata dapprima da sola e in seguito associata o sostituita da altri farmaci in caso di progressione della malattia arteriosa periferica. Per il trattamento sintomatico della claudicatio intermittens, possono essere impiegati la pentossifillina mg PO tid ai pasti o il cilostazolo mg PO bid, che aumentano il flusso ematico e l'ossigenazione tissutale nelle aree affette; tuttavia, anche questi farmaci non sostituiscono la modificazione dei fattori di rischio e l'esercizio fisico.

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L'uso della pentossifillina è controverso poiché le evidenze sulla sua efficacia non sono univoche. Gli effetti avversi più frequenti del cilostazolo sono la cefalea e la diarrea.

Il cilostazolo è controindicato in pazienti con grave insufficienza cardiaca.

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Gli ACE-inibitori hanno diversi effetti benefici. Sono antiaterogenici e, promuovendo la degradazione della bradichinina e il rilascio di ossido nitrico, sono potenti vasodilatatori.

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Altri farmaci che potrebbero alleviare la claudicatio sono in fase di studio; questi comprendono l -arginina il precursore del vasodilatatore endotelio-dipendentel'ossido nitrico, le prostaglandine vasodilatatrici e i fattori di crescita angiogenici p. L'angioplastica percutanea transluminale con o senza il posizionamento di stent è la tecnica non chirurgica di scelta per dilatare le occlusioni vascolari.

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Gli stent danno i risultati migliori nelle arterie di grosso calibro iliache e renalicon un flusso elevato; sono meno efficaci nelle arterie più piccole e in caso di occlusioni lunghe.

Le indicazioni per l'angioplastica percutanea transluminale sono simili a quelle per la chirurgia:.

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L'angioplastica percutanea transluminale è anche efficace nelle stenosi iliache localizzate, prossimali a un bypass arterioso femoropopliteo. L'angioplastica percutanea transluminale è meno efficace in caso di malattia diffusa, lunghe occlusioni e placche eccentriche e calcifiche.

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Questi tipi di lesione sono molto comuni nel paziente diabetico, con frequente interessamento delle piccole arterie. Le complicanze dell'angioplastica percutanea transluminale comprendono la trombosi nella sede di dilatazione, l'embolizzazione distale, la dissezione dell'intima con eventuale occlusione provocata dal lembo intimale dissecato e le complicanze correlate all'uso dell'eparina.

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La chirurgia è indicata nei pazienti in grado di tollerare un intervento vascolare maggiore e i cui sintomi importanti non rispondono al trattamento non invasivo. Lo scopo è quello di alleviare i sintomi, far guarire le ulcere ed evitare l'amputazione.

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Poiché molti pazienti hanno una coronaropatia di base, che li espone al rischio di sindrome coronarica acuta durante le procedure chirurgiche per la malattia arteriosa periferica, è necessaria una valutazione cardiologica prima dell'intervento.

La tromboendoarterectomia rimozione chirurgica di una lesione occlusiva viene utilizzata per lesioni brevi e localizzate del tratto aortoiliaco, dell'arteria femorale comune o dell'arteria femorale profonda.

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Per la rivascolarizzazione p. La rivascolarizzazione aiuta a prevenire l'amputazione dell'arto e allevia la claudicatio.

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Il blocco chimico del simpatico è tanto efficace quanto la simpaticectomia chirurgica, tanto che quest'ultima viene eseguita raramente. L' amputazione deve essere considerata come l'ultima risorsa, indicata per le infezioni incontrollabili, il dolore a riposo non controllabile e la gangrena progressiva.

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L'amputazione deve essere il più distale possibile, conservando il ginocchio per una riabilitazione ottimale una volta confezionata la protesi. La compressione pneumatica esterna dell'arto inferiore, al fine di aumentare il flusso ematico distale, è un'opzione per il salvataggio dell'arto nei pazienti con malattia arteriosa periferica grave non candidabili ad intervento chirurgico.

Teoricamente, permette il controllo dell'edema e migliora il flusso arterioso, il ritorno venoso e l'ossigenazione tissutale, ma i dati a sostegno del suo utilizzo non sono ancora sufficienti. Le cellule staminali del midollo osseo possono differenziarsi in piccoli vasi sanguigni.

Studi clinici stanno studiando il trapianto autologo di cellule staminali del midollo osseo della cresta iliaca in gambe di pazienti con ischemia critica degli arti.

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Circulation e—e, Rigato M, Monami M, Fadini GP : Autologous cell therapy for peripheral arterial disease: Systematic review and meta-analysis of randomized, nonrandomized, and noncontrolled Studies.

Circ Res 8 —, Epub Jan Circulation 10 —, Epub Jan 7. Quando sintomatica, l'arteriopatia periferica causa claudicatio intermittens, che è il dolore a livello degli arti inferiori che si verifica durante il cammino e che è alleviato dal riposo; si tratta di una manifestazione di un'ischemia reversibile indotta dall'esercizio fisico, simile all'angina pectoris.

La malattia arteriosa periferica è l'aterosclerosi delle estremità (quasi sempre a carico degli arti inferiori) che causa ischemia. La malattia arteriosa periferica.

Modificare i fattori di rischio dell'aterosclerosi; dare statine, farmaci antiaggreganti piastrinici, e talvolta gli ACE-inibitori, pentossifillina o cilostazolo.

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